Medizinischer Dienst der Pflegeversicherung

Gut vorbereiten

Letztlich entscheidet ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse über Leistungen aus der Pflegeversicherung. Da liegt es auf der Hand, dass sich Pflegebedürftige und Angehörige auf dessen Besuch vorbereiten.
Pflegebedürftig ist, so steht es im Sozialgesetzbuch, wer wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Erkrankung oder Behinderung Hilfe bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens benötigt - und zwar für mindestens sechs Monate und das auch in erheblichem Maße. Natürlich gibt es Leistungen aus der Pflegeversicherung nur auf Antrag. Das Antragsdatum ist maßgeblich für den Beginn der Zahlungen.

Die Krankenkasse, gleich ob gesetzliche oder private, beauftragt dann den Medizinischen Dienst mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit. Die Begutachtung erfolgt nach engen einheitlichen Maßgaben - und meist unter Zeitdruck. Sie ist somit nur eine Momentaufnahme, wenn auch eine entscheidende.
Betroffene und Ängehörige tun daher gut daran, sich auf den Besuch des Gutachters gründlich vorzubereiten. Denn von dessen Einschätzung hängt es maßgeblich ab, ob und in welcher Höhe die Pflegekasse zahlt.

Abträglich ist es meist, wenn Pflegebedürftige bei der Begutachtung alleine sind - nicht nur, weil so mancher Pflegebedürftige seine Situation besser darstellt, als sie in Wahrheit ist. Es geht vor allem auch darum, die Erfahrungen der Pflegepersonen einzubringen. Es ist auch hilfreich, sich im Vorfeld Stichpunkte zu notieren, was im Beisein des medizinischen Dienstes besprochen werden muss. Und es macht Sinn, über einen längeren Zeitraum alle Pflegetätigkeiten und die dafür benötigten Zeiten festzuhalten. Die von den Krankenkassen herausgegebenen Pflegebücher helfen dabei.

Beim Begutachtungstermin sollten unbedingt alle wichtigen Unterlagen und Berichte von Ärzten und Pflegediensten sowie Bescheinigungen der Sozialleistungsträger und benötigte Medikamente bereit liegen. Besser ist es noch, wenn die notwendigen Papiere in Kopie mitgegeben werden können. Alle Fragen des Gutachters sind wahrheitsgemäß zu beantworten. Die Pflegesituation realistisch darzustellen, erspart im Nachgang viel Ärger. Schönfärberei oder negative Situationsdarstellungen verfälschen das Bild. Es besteht Gefahr, dass man sich um Leistungen bringt, die einem zustehen.

Oftmals fällt es Pflegepersonen schwer, in Gegenwart Pflegebedürftiger offen Auskunft zu geben. Der Gutachter ist verpflichtet, Pflegepersonen auch allein anzuhören. Dazu kann ein neuer Termin an einem anderen Ort vereinbart werden. Kommt der Gutachter bei der zeitlichen Einschätzung des Hilfebedarfs zu einem anderen Ergebnis als pflegende Angehörige oder Pflegebedürftige, so ist er verpflichtet, die Gründe dafür zu nennen.

Wer weniger als 90 Minuten Pflegeaufwand hat, also in die Pflegestufe 0 eingeordnet wird, bekommt kein Geld von der Pflegekasse. Er hat aber Anspruch auf Zuschüsse vom Sozialamt.
Der Medizinische Dienst stellt auch fest, ob dem Pflegebedürftigen medizinische Rehabilitation helfen kann. Ambulante medizinische Rehabilitation bezahlt die Pflegekasse nicht. Dafür ist die Krankenkasse zuständig.

Der Medizinische Dienst prüft auch, ob ein Umbau der Wohnung eines Pflegebedürftigen sinnvoll ist. Die Pflegekasse gibt dazu Zuschüsse, wenn dadurch die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert wird. Zum Umbau der Wohnung gehören: Einbau einer bodengleichen Dusche, Herabsetzen von Waschbecken, Anbringen von Treppenhandläufen, Installation eines Treppenliftes, Verbreiterung von Türen und Beseitigung von Schwellen oder Stufen.

Infos
Informationen rund um die Pflegeversicherung gibt es bei der Krankenversicherung. Das Bundesministerium für Gesundheit hat eine kostenfreie Rufnummer geschaltet (0800/-1919190 - montags bis donnerstags von 8 bis 20 Uhr).

Tipps

  • Stichpunkte notieren, was man mit dem Medizinischen Dienst besprechen will.
  • Mindestens fünf Tage (eher länger) alle Pflegetätigkeiten und die dafür benötigte Zeit festhalten.
  • Pflegebedürftige sollen den Medizinischen Dienst nicht allein empfangen. Angehörige oder Pflegedienste sollten anwesend sein.
  • Berichte von Ärzten und Pflegediensten sowie Bescheinigungen von Sozialleistungsträgern und benötigte Medikamente bereit halten.
  • Fragen des Gutachters wahrheitsgemäß beantworten.
  • Schönfärberei oder negative Situationsdarstellungen verfälschen das Bild.
  • Bei Pflegestufe 0 gibt es Zuschüsse vom Sozialamt.


Richtlinien zur Begutachtung ab 16.4.2013

Neue Begutachtungsrichtlinie ah 01.01.2017

Musterbrief Widerspruch gegen die Beurteilung des MDK

 
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